Gegevens intakeformulier invullen

Instagram

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonlijke gegevens

Naam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Medische gegevens

Waar heeft u last van?*

Waaraan bent u geopereerd?*

Waar kan dit aan liggen?*

Welke medicijnen gebruikt u?*

Welke suppletie?*

Welke hartafwijking of hartproblemen?*

Achtergrond gegevens

Wat voor sport doet u?*

Wat is uw doel met sport?*

Welke sport heeft u in het verleden gedaan?*

Wat hoopt u te bereiken met bokstherapie/weerbaarheidstraining?*

Welke therapieën heeft u gevolgd en hoelang?*

U verklaart:

De juiste en volledige gegevens en informatie verstrekt te hebben omtrent de tenaamstelling en betaling van de factuur. Op de hoogte te zijn van de risico’s die verbonden zijn aan deze samenwerking. Dat de therapeut niet verantwoordelijk kan worden gesteld voor ongelukken en ongevallen of ander gevolgen doe mogelijk kunnen optreden tijdens of na die samenwerking. Op de hoogte te zijn dat het geen resultaatsverbintenis is. Mijn algemene voorwaarden te hebben ontvangen en dat u deze begrijpt.

Datum*

Handtekening

Gegevens intakeformulier invullen

Persoonlijke gegevens

Medische gegevens

Achtergrond gegevens

U verklaart:

Bel mij terug