Bokstherapie
- Methodiek
- Werkwijze
Weerbaarheidstraining
Ervaringen
Over Robin
Tarieven & vergoedingen
Contact
Menu Menu

Gegevens intakeformulier invullen

"*" geeft vereiste velden aan

Persoonlijke gegevens

Naam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

MM slash DD slash JJJJ

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte of langdurige klachten?*

Ja

Nee

Waar heeft u last van?*

Bent u onlangs geopereerd?*

Ja

Nee

Waaraan bent u geopereerd?*

Voelt u zich vermoeid?*

Ja

Nee

Waar kan dit aan liggen?*

Gebruikt u momenteel medicijnen?*

Ja

Nee

Welke medicijnen gebruikt u?*

Gebruikt u momenteel suppletie?*

Ja

Nee

Welke suppletie?*

Heeft u een hartafwijking of hartproblemen?*

Ja

Nee

Welke hartafwijking of hartproblemen?*

Heeft u een verhoogde bloeddruk?*

Ja

Nee

Heeft u bij inspanning last van duizeligheid?*

Ja

Nee

Heeft u bij inspanning een beklemmend gevoel op de borst?*

Ja

Nee

Achtergrond gegevens

Heeft u het gevoel dat u in balans bent?*

Ja

Nee

Sport u fanatiek?*

Ja

Nee

Wat voor sport doet u?*

Wat is uw doel met sport?*

Heeft u in het verleden aan sport gedaan?*

Ja

Nee

Welke sport heeft u in het verleden gedaan?*

Bent u snel gedemotiveerd?*

Ja

Nee

Ervaart u stress op dit moment?*

Ja

Nee

Eet u naar uw eigen inzicht gezond?*

Ja

Nee

Wat hoopt u te bereiken met bokstherapie/weerbaarheidstraining?*

Heeft u in het verleden therapieën gevolgd?*

Ja

Nee

Welke therapieën heeft u gevolgd en hoelang?*

U verklaart:

De juiste en volledige gegevens en informatie verstrekt te hebben omtrent de tenaamstelling en betaling van de factuur. Op de hoogte te zijn van de risico’s die verbonden zijn aan deze samenwerking. Dat de therapeut niet verantwoordelijk kan worden gesteld voor ongelukken en ongevallen of ander gevolgen doe mogelijk kunnen optreden tijdens of na die samenwerking. Op de hoogte te zijn dat het geen resultaatsverbintenis is. Mijn algemene voorwaarden te hebben ontvangen en dat u deze begrijpt.

*

Bovenstaande formulier is naar waarheid ingevuld

Datum*

DD dash MM dash JJJJ

Handtekening

De Factorij 35G
1689 AK Zwaag

T 06 – 54 29 32 58
E info@robinhendriks.nu

KvK 60055723
IBAN NL83 INGB 0006 8788 33
BTW NL002097739B17

AGB Code 90066325
AGB Code zorgverlener 90107121
CAT Reg CM2123-13-05-19

Bokstherapie
Contact
Ervaringen
Home
Kennismakingsgesprek
Over Robin
Privacybeleid
Tarieven & vergoedingen
Weerbaarheidstraining

Bel mij terug

"*" geeft vereiste velden aan

Naam*

Telefoon*

Gewenste datum*

Gewenst tijdstip*

Facebook
Mail
WhatsApp

Scroll naar bovenzijde